Vídeo Aula - Instalação da Máscara Laríngea

Obtenção de via aérea avançada

OBTENÇÃO DA VIA AÉREA AVANÇADA

Por Tony Figueiredo

Estabelecer a oxigenação adequada é uma das prioridades no atendimento ao paciente crítico ou em situação de urgência. Como discutimos anteriormente, em situações específicas, o enfermeiro tem respaldo legal para realizar a instalação de dispositivos para estabelecer uma via aérea avançada. Nesta publicação estaremos apresentando a instalação da Máscara Laríngea.

MÁSCARA LARÍNGEA

A máscara laríngea possibilita rápido acesso à via aérea, mesmo em situações de via aérea difícil. O dispositivo apresenta uma câmara (a máscara propriamente dita) que quando inflada em posição supraglótica, cria um “selo” entre a faringe e os tratos respiratório e digestivo. A máscara laríngea substitui o tubo endotraqueal como via definitiva ou temporária, pois serve também como conduto para a intubação traqueal. Pode ser utilizada em situações criticas de "não ventila, não intuba".

Instalação:

A máscara é inserida às cegas na hipofaringe, seguindo as etapas a seguir:

• Desinsuflar totalmente a máscara, de modo que a superfície fique lisa e uniforme e lubrifica-la com gel anestésico; 
• Posicionar o paciente na mesma posição de intubação traqueal por laringoscopia;
• Estender a cabeça do paciente com a mão esquerda e com a mão direita introduzir a máscara segurando-a como um lápis, com o indicador na junção com o tubo;
• Iniciar a passagem pela boca com a aberturada máscara voltada para baixo, pressionar contra o palato duro até atingir a faringe, quando há resistência a progressão;
• Inflar a máscara com a quantidade de ar recomendada de acordo com modelo e tamanho (não ultrapassar 60 cm H2O). Com a insuflação pode ocorrer discreto retrocesso (de 1 a 1,5 cm), indicando correto posicionamento desta na hipofaringe. 

Contra Indicações: 

• Pacientes com doença ou obstrução faríngea;
• Pacientes com risco aumentado de regurgitação como portadores de hérnia de hiato, obstrução intestinal, obesos, tempo de jejum insuficiente (relativa);
• Pacientes com complacência pulmonar diminuída: DPOC, broncoespasmo, edema pulmonar e fibrose pulmonar (relativa).

Complicações: 

• Traumatismos de estruturas da hipofaringe;
• Laringoespasmo;
• Bronco aspiração por regurgitação.

Bibliografia:

• Procedimentos em Terapia Intensiva. Flavio Eduardo Nácul et al. 1ed, Rio de janeiro, Rubio, 2014.
• O que falta para o manejo de via aérea difícil no século 21 Pedro Paulo Tanaka, Rafaela Pesso, Raphaella Fernandes, Jay Brodsky Rev Bras Anestesiol. 2015;65(3):235-236. Disponivel em: http://www.viaaereadificil.com.br/biblioteca/trabalhos/manejo.via.aerea.seculo21.pdf
• http://www.viaaereadificil.com.br/index.htm

Importante:

Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo. O crédito de algumas imagens e conteúdos são dados aos seus respectivos autores.
Este material se destina apenas a estudo e atualização. A habilitação para realização das técnicas apresentadas requer conteúdo específico e treinamento qualificado.

O enfermeiro pode realizar intubação orotraqueal?

No Brasil a obtenção de via aérea avançada com tubo orotraqueal e combitubo é em sua grande maioria realizado por profissionais médicos. A obtenção de via aérea, quando realizada por profissional Enfermeiro, se dá através do uso de máscara laríngea, porém os conselhos de enfermagem dos estados de São Paulo (PARECER COREN-SP CAT N°.002/2009) e Distrito Federal (PARECER COREN-DF N°.022/2011) emitiran pareceres quanto ao uso do tubo orotraqueal e do combitubo pelo profissional enfermeiro. A Sociedade Brasileira de Terapia intensiva (SOBRATI) apresenta a resolução 001/2012 , onde manifesta sua posição quanto a obtenção de via aérea avançada pelo enfermeiro.

O COREN-SP em seu parecer CATN°002/2009 cita que “frente ao fato de que o procedimento de intubação traqueal não fazer parte da grade curricular dos cursos de graduação em enfermagem...”, e considera que o procedimento deva ser realizado pelo profissional médico. Contudo admite a possibilidade de o enfermeiro realizar o procedimento quando da ausência do profissional médico, desde que o profissional enfermeiro esteja ciente de suas habilidades e competência para garantir uma assistência livre de danos ao cliente conforme citado na conclusão do conselho referente ao parecer “Contudo em situação de risco de morte iminente de paciente, na qual exista a impossibilidade de se contar com um profissional médico para realizar este procedimento ou por estar envolvido em outro procedimento, desde que ciente de sua capacidade, competência e habilidade para garantir uma assistência livre de riscos provenientes da negligência imperícia e imprudência.”

O conselho de enfermagem de São Paulo também aponta a necessidade de treinamentos contínuos, elaboração de protocolos e o registro de suas ações por parte do enfermeiro conforme a Resolução COFEN 272/02.

O COREN-DF em seu parecer n°022/2011, considera “que o enfermeiro capacitado em Suporte Avançado de Vida em cardiologia(ACLS – Advanced Cardiac Life Suport)esta legalmente habilitado para executar procedimentos referentes aos dispositivos de vias aéreas avançadas como o combituboesofagotraqueal(CET) e a máscara laríngea(ML)” Cocluindo desta maneira: “Ante o exposto, somos de parecer que o Enfermeiro atuante no atendimento Pré-Hospitalar e Hospitalar de Urgência e Emergência, que esteja capacitado em Suporte Avançado de Vida está legalmente habilitado a realizar procedimentos de inserção da Máscara Laríngea (ML) e Combitubo esofagotraqueal (CET) nos pacientes que estiverem necessitando desse tipo de intervenção. Se houver necessidade e indicação de intubação endotraqueal, caso o profissional médico não esteja presente, o Enfermeiro devidamente capacitado, poderá executar a ação. Estes procedimentos deverão estar em protocolos aprovados pelas instituições de saúde.”

A SOBRATI ,Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva, emitiu a Resolucão 001/2012, onde especifica as competências que julga necessárias ao enfermeiro emergencista: “Considerando a responsabilidade e grau de formação profissional, o enfermeiro que atua em Urgência, Emergência e UTI, deve obedecer as seguintes normatizações, incluindo a designação de Enfermeiro Emergêncista:1- Estar capacitado e habilitado em Suporte Básico e Avançado; 2- Deve estar apto a Intubar, efetuar reposição volêmica rápida no choque e efetuar desfibrilação automática; 3- Reconhecer procolos, bem como disciplina e hierarquia dentro do sistema APH(Atendimento Pré-Hospitalar) 4- Ter coordenador direto Titulado em Emergência ou Terapia Intensiva pela SOBRATI ; 5- Estar capacitado para reconhecer prescrições por telemedicina direcionadas por médicos emergencistas”.

Portanto, pode-se concluir que o enfermeiro pode realizar a instalação de via aérea avançada com os dispositivos mascára laríngea, combitube esofagotraqueal, e com o tubo endotraqueal, quando na impossibilidade de realização pelo profissional médico. No entanto, deve estar capacitado tecnicamente e as instituições devem estabelecer protocolos e treinamento contínuo. Recomenda-se o registro minucioso das ações de enfermagem e a caracterização da urgência do procedimento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Barro JCC. ABORDAGEM PROFISSIONAL DO ENFERMEIRO DURANTE A OBTENÇÃO E O MANEJO DE VIAS AÉREAS AVANÇADAS, DURANTE O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL. Artigo de revisão de literatura apresentada ao curso de Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva (MPTI) da Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva (SOBRATI) para obtenção do título de mestre profissional. www.ibrati.org/sei/docs/tese_705.doc

AMERICAN HEART ASSOCIATION. Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitaion  and Emergency Cardiovascular Care 2010. 

COFEN. Conselho Federal de Enfermagem. Lei do Exercício Profissional 7.493/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências.

COREN. Conselho Regional de Enfermagem - São Paulo. Parecer n° 002/2009, de 10 de agosto de 2010. Dispõe sobre Realização de intubação traqueal por enfermeiros.

COREN. Conselho Regional de Enfermagem – Distrito Federal. Parecer n° 022/2011, de 28 de Novembro de 2011. Dispõe sobre Atuação do Enfermeiro quanto a utilização dos Dispositivos de Vias Aéreas Avançadas: Combitubo esofagotraqueal(CET), máscara laríngea(ML) e tubo orotraqueal. 

Resolução 001/2012: Conselho Nacional de Intensivistas – SOBRATI.

Coisas do Coração II

Revisando: Anatomia, fisiologia e eletrofisiologia.

Localização:

Tórax, no mediastino, entre os pulmões e à frente da coluna. A base (parte superior) localiza-se abaixo da segunda costela e o ápice (parte inferior) inclina-se para frente e para baixo em direção ao lado esquerdo do corpo, repousando sobre o diafragma.

Tamanho: 

Cerca de 12,5 cm de comprimento e 9 cm de largura e pesa entre 255 a 340g, variando de acordo com o tamanho da pessoa, idade, sexo e condicionamento físico.

Camadas:

Pericárdio – Estrutura de tecido conjuntivo que circunda o coração, funcionando como um saco protetor rígido; consiste em pericárdio fibroso (ajusta-se frouxamente ao coração) e pericárdio seroso (porção interna delgada e lisa que contém lâminas parietal – reveste o interior do pericárdio fibroso - e lâmina visceral – se adere à superfície do coração;

Epicárdio – camada mais externa, composta de células epiteliais escamosas sobrepostas ao tecido conjuntivo; lâmina visceral do pericárdio seroso;

Miocárdio – camada média, compõe a maior parte da parede do coração e é composta por tecido muscular que contrai-se a cada batimento do coração; Endocárdio – camada mais interna, contém tecido endotelial com pequenos vasos sanguíneos e feixes de músculo liso.

*O espaço pericárdico separa as lâminas visceral e parietal e contém 10 a 20 ml de líquido que lubrifica as duas superfícies. O excesso desse líquido pode levar ao derrame pericárdico, comprometendo a capacidade do coração de bombear sangue.

Propriedades Fundamentais do Coração

Automaticidade ou cronotropismo
É a propriedade que têm as fibras de gerar estímulos espontaneamente, sem necessidade da inervação extrínseca.
Freqüência:Nó sinusal: 60 a 100
Junção Átrio-ventricular: 40 a 50
His purkinje: menos 40

Excitabilidade ou batmotropismo
É a propriedade que apresentam as fibras de iniciar um potencial de ação em resposta da um estímulo adequado.

Condutibilidade ou dromotropismo
É a propriedade das fibras de conduzir e transmitir às células vizinhas um estímulo recebido.

Contrabilidade ou Inotropismo
É a capacidade de responder ao estímulo elétrico através de uma atividade mecânica, representada pela contração miocárdica.


Ciclo Cardíaco

O trabalho mecânico do coração utiliza duas variáveis: volume de sangue e pressão.
*Pressão Ventricular ↑ , pressão atrial ↓ , fechamento dos folhetos da valva mitral = 1º bulha = fechamento das valvas átrio- ventriculares.

*Pressão Ventricular ↓ ficando menor que a pressão da aorta = fechamento da valva aórtica = 2º bulha = fechamento das valvas semilunares.

Sístole
- Período de contração isovolumétrica (ventrículo fechado)
-Período de ejeção ventricular:
     * Ejeção rápida
     * Ejeção lenta
- Protodiástole

Díastole
-Período de relaxamento isovolumétrico
(↓ pressão intraventricular)
-Período de enchimento ventricular:
* Rápido
* Lento
-Período de contração atrial

Determinantes do DC

DC=FCxVS

FC = Frequência Cardíaca (nº de batimentos por min)

VS = Volume Sistólico (volume de sangue ejetado durante a sístole ventricular – 60 a 130ml)

Estimulação Cardíaca

Compreende a sucessão cíclica de dois eventos:
*potencial de repouso
*potencial de ação

O estímulo elétrico induz uma DESPOLARIZAÇÂO. quando uma onda de estimulação passa através do coração, as células adquirem cargas positivas e ocorre: CONTRAÇÃO.

Na REPOLARIZAÇÃO o coração restabelece o estado original com cargas negativas no interior da célula. Corresponde à fase de RELAXAMENTO do músculo miocárdio.

A despolarização e a repolarização são fenômenos puramente elétricos da célula miocárdica , originados por correntes eletrolíticas do sódio e potássio.

Eletrocardiograma (ECG)

ECG é a representação gráfica dos impulsos elétricos gerados por nosso sitema de condução fisiológico. O marcapasso natural do coração é chamado nó sinoatrial (NSA) localizado no átrio direito.

O sitema de condução do coração contém fibras especializadas que conduzem o impulso elétrico do NSA para o resto do coração. O impulso elétrico sai do NSA e vai para o átrio direito e esquerdo, fazendo-os contraírem juntos. Isso leva 4 segundos.

Há então um atraso natural para permitir que os átrios contraiam e os ventrículos se encham de sangue.

O impulso elétrico — então vai para o nó atrioventricular (NAV).

Depois, o impulso elétrico vai para o feixe de Hiss e se ramifica nos feixes direito e esquerdo onde se espalha rapidamente usando as fibras de Purkinje para os músculos do ventrículo direito e esquerdo, que se

contraem ao mesmo tempo..

                                     

Ciclo elétrico do coração, ilustrando as sequências de ativação dos átrios e dos ventrículos (retirado do site: http://www.jordanereis.pro.br/cti/resumos/EletroJo.htm

As Derivações Eletrocardiográficas

Plano Frontal: Standart D1, D2, D3

Unipolares aVR, aVL, aVF

Plano Horizontal: Precordiais V1,V2,V3,V4,V5,V6

Derivações no Plano Frontal:

D1 - diferença de potencial entre braço esquerdo e direito

D2 - diferença de potencial entre pernas e braço direitos

D3 - diferença de potencial entre pernas e braço esquerdos

Derivações no Plano Horizontal:

V1 - 4º espaço intercostal, bordo direito esterno

V2 - 4º EI, bordo esquerdo esterno

V3 - entre V2 e V4

V4 - 5º EI, linha hemiclavicular

V5 - 5º EI, linha axiliar anterior

V6 - 5º EI, linha axilar média

                                                       

O registro eletrocardiográfico 

é feito em papel quadriculado,  cada quadrado pequeno de 1 m. Cada grupo de 5 quadradinhos na horizontal e na vertical compreende um quadrado maior, que é delimitado por uma linha mais grossa. No eixo horizontal, marca-se o tempo. Como o registro é realizado em uma velocidade de 25 m/seg, cada quadradinho equivale a 0,04 segundos. Portanto 5 quadradinhos (1 quadrado maior) equivalem a 0,20 segundos.No eixo vertical , marca-se a amplitude elétrica, cada quadrado pequeno equivale a 0,1m volt.

Onda P

Duração: em D2, de 0,11 segundos

Morfologia: arredondada, monofásica, pequenos entalhes; na taquicardia, pontiaguda

Amplitude: em D2, de 2,5 mm

Polaridade: Positiva em D1, D2 e D3; Neg. em aVR

Intervalo PR

Duração < 0,2 seg

Isoelétrico.

Complexo QRS

Duração: de 0,05 a 0,10 segundos

Morfologia: R, rS, rSr’, Q, qR, qRs; de V1 a V6

Amplitude: baixa voltagem: < 5 mm (D1 a aVF); Alta voltagem: S em V1 + R em V5 > 35mm

Segmento ST

É o intervalo entre o fim do complexo QRS (ponto J) e o início da onda T

Isoelétrico.

AVALIAÇÃO DO ECG 

Ondas P precedendo cada QRS (impulsos gerados no nódulo SA).
Ritmo regular (intervalos regulares entre os QRS).
Frequência entre 60 e 100 bpm.
Intervalo PR < 0,20 seg.
QRS <0,10 seg. (despolarização ventricular).
ST - término despolarização e início repolarização ventricular
T – Repolarização ventricular.


Este material deve ser utilizado apenas como parâmetro de estudo. O crédito de algumas imagens e conteúdos são dados aos seus respectivos autores.